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申請書類一覧
下記以外の様式は、職員共済組合までお問い合わせください。
目次
資格関係
TEL：322‐5775 内線：954-2581～2（共済サポートデスク）
【掛金免除に関すること】 TEL：322‐5103 内線：954-6761
【特定疾病療養受療証】 TEL：322‐5108 内線：954-6722~6724
| 様式の名称 | 様式番号 | 枚数 | こんなとき… |
|---|---|---|---|
3-1 | 1枚 | 組合員資格を取得したとき ※会計年度任用職員は別途申請ページより届け出てください | |
3-2 | 1枚 | 組合員資格を喪失したとき ※会計年度任用職員は別途申請ページより届け出てください | |
3-3 | 1枚 | 被扶養者の認定・取消を申告するとき ※被扶養者が60歳未満の配偶者の場合はこちらもご確認ください | |
3-3-1 | 1枚 | 被扶養者の特別認定を申請するときに「被扶養者申告書」とあわせて提出してください | |
3-3-2 | 1枚 | 被扶養者の特別認定を申請するときに「被扶養者申告書」とあわせて提出してください | |
3-4 | 1枚 | 退職後に引き続き任意継続組合員となることを希望するとき | |
3-5 | 1枚 | 退職派遣等により 市から転出／市に復職 をしたとき | |
3-6 | 1枚 | 組合員または被扶養者の資格を取得（喪失）したことの証明が必要なとき | |
3-7 | 1枚 | 紛失等の理由により組合員証等の返納ができないとき | |
3-8 | 1枚 | ・資格確認書等の再交付を申請するとき ・結婚等により氏名を変更したとき | |
3-8 | 1枚 | 資格確認書等を紛失・破損したとき | |
3-9 | 1枚 | 資格確認書が手元にないが、医療機関等で受診したいとき | |
3-10 | 1枚 | 育児休業期間の掛金免除を申し出るとき ※第２子以降で育児休業を取得される方で、以前他の３歳に満たない子の「養育期間標準報酬月額特例申出書」の提出をされている方は当該子の養育期間標準報酬月額特例が終了しますので、養育期間標準報酬月額特例終了届出書もあわせて提出してください。（記入例） | |
3-10-1 | 1枚 | 上記掛金免除期間の変更を申し出るとき | |
3-10-7 | 1枚 | 産前産後休業期間の掛金免除を申し出るとき ※第２子以降で産前産後休業を取得される方で、以前他の３歳に満たない子の「養育期間標準報酬月額特例申出書」の提出をされている方は当該子の養育期間標準報酬月額特例が終了しますので、養育期間標準報酬月額特例終了届出書もあわせて提出してください。（記入例） | |
3-10-8 | 1枚 | 上記掛金免除期間の変更を申し出るとき | |
3-10-9 | 1枚 | 復職時に３歳未満の子を養育し、標準報酬の改定を申し出るとき | |
3-10-10 | 1枚 | 復職時に標準報酬の改定を申し出るとき | |
3-10-11 | 1枚 | 介護保険の第２号被保険者の適用を受ける（除外する）とき | |
3-11 | 1枚 | ・短期給付にかかる給付金の振込口座を届け出る（変更する）とき ・すでに登録中の口座の氏名が変更になったとき | |
3-12 | 1枚 | 被扶養者の認定区分の変更を届け出るとき | |
3-13 | 1枚 | 被扶養者の特別認定の更新手続を行うとき | |
3-14 | 1枚 | 任意継続組合員の資格喪失を申し出るとき | |
3-15 | 1枚 | 70歳未満の方及び70歳以上の現役並み所得の方の医療費が高額になりそうなため、限度額適用認定証の交付を申請するとき | |
3-16 | １枚 | 特定疾病に関する療養受療証の交付を申請するとき | |
3-17 | １枚 | 短期給付の給付金を組合員名義以外の口座へ振り込みたいとき | |
– | 1枚 | マイナンバーによる地方税情報取得のための同意書 |
給付関係
TEL：322‐5108 内線：954-6720~6724
| 様式の名称 | 様式番号 | 枚数 | こんなとき… |
|---|---|---|---|
2-1 | 1枚 （両面） | ・やむをえない事情で組合員証を提示せずに医療機関にかかったとき ・海外に赴任、留学、観光などで滞在中に医療機関で治療を受けたとき ・コルセット等の治療用装具を購入したとき | |
2-2 | 1枚 （両面） | 病気やけがで移動困難な患者が医師の指示のもとで緊急に搬送されたとき | |
2-3 | 1枚 （両面） | 組合員または被扶養者が在胎85日以上の出産・死産等をしたとき | |
2-3-1 | 1枚 （両面） | 出産費等の受取代理制度を利用するとき ※直接支払制度を導入していない一部の医療機関等に限って利用できます。 ※出産予定日の２か月前から提出できます。 | |
2-3-2 | 1枚 | すでに提出した受取代理制度の利用申請を取り下げるとき | |
2-3-3 | 1枚 | 受取代理制度を利用して出産する医療機関等を変更するとき | |
2-4 | 1枚 （両面） | 組合員または被扶養者が死亡したとき | |
2-5-1 | 1枚 （両面） | 高齢者の外来療養に係る年間の高額療養費の支給申請や自己負担証明書の交付申請をするとき | |
2-5-2 | 1枚 （両面） | 高額介護合算療養費の支給申請や自己負担証明書の交付申請をするとき | |
2-6 | 1枚 （両面） | 病気や傷病の治療のために休業し、給料の支給がなくなったり減額されたとき | |
2-6-1 | いずれか 1枚 | 給料支給状況等証明書のExcelファイルは計算項目が自動で表示される様式です。ファイルをダウンロードの上、必要項目を入力して印刷してください。 ※手書きで作成する場合は、PDFファイルを印刷してください。 | |
2-7 | 1枚 （両面） | 組合員が資格喪失等の理由により、産前・産後の休業期間中に給料の支給がなくなったり減額されたりしたとき | |
2-7-1 | 1枚 | 給料支給状況等証明書のExcelファイルは計算項目が自動で表示される様式です。ファイルをダウンロードの上、必要項目を入力して印刷してください。 ※手書きで作成する場合は、PDFファイルを印刷してください。 | |
2-8 | 1枚 （両面） | 所定の理由により休業し、給料の支給がなくなったり減額されたりしたとき | |
2-9 | 1枚 | 育児休業を取得したとき | |
2-9-1 | 1枚 | 育児休業の取得（承認）期間を変更したため、育児休業手当金の支給期間が変更されるとき | |
2-9-2 | 1枚 | 総務省令に定める理由により育児休業を取得するため、育児休業手当金の支給期間が延長されるとき ※支給期間の延長事由が「①保育所における保育が実施されないこと」の場合は育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書も提出してください。（記載時の留意事項）（記入例） | |
2-9-3 | 1枚 | 総務省令に定める理由により育児休業を取得するため、育児休業手当金の支給期間が再延長されるとき ※支給期間の延長事由が「①保育所における保育が実施されないこと」の場合は育児休業手当金支給対象期間延長事由認定申告書も提出してください。（記載時の留意事項）（記入例） | |
2-10 | 1枚 | 給料等の減額対象となる介護休暇を取得したとき | |
2-10-1 | 1枚 （両面） | 介護休暇の取得承認期間を変更したとき | |
2-10-2 | 1枚 （両面） | 介護休暇を取得した月の翌月に提出してください | |
2-11 | 1枚 | 組合員や被扶養者が、水震火災その他の非常災害により死亡されたとき | |
2-12 | 1枚 （両面） | 住居・家財が水震火災その他の非常災害により一定以上の被害を受けたとき | |
2-12 添付① | 1枚 | 2-12災害見舞金等請求書とあわせて提出してください | |
2-12 添付② | 1枚 | 2-12災害見舞金等請求書とあわせて提出してください | |
「医療費のお知らせ」交付申請書 電子申請の場合は、こちらから申請してください。 | 2-13-2 | 1枚 | 「医療費のお知らせ」の再交付を申請するとき |
2-15 | １枚 | 組合員死亡の場合において、未支給の給付金があった場合に一定の要件を満たす親族が請求できます |
福祉事業関係
TEL：322‐5110 内線：954-6763
| 様式の名称 | 枚数 | こんなとき… |
|---|---|---|
1枚（片面） | 保険適用外で子宮頸がん検診を受診されるとき（年1回を限度とし、人間ドックとの併用不可） |
年金給付関係
TEL：322‐5104 内線：954-2575
組合員資格喪失後の手続き関係
| 様式の名称 | 枚数 | こんなとき・・・ |
|---|---|---|
1枚（片面） | 神戸市を退職後、年金を受け取るまでに、住所や氏名を変更した際の届書 （神戸市を退職後、公務員として他の共済組合に加入された場合は、提出の必要はありません。） |
老齢給付に関する届書
| 様式の名称 | 枚数 | こんなとき・・・ |
|---|---|---|
1枚（片面） | 平成27年10月以降に受給権が発生した年金（老齢厚生年金）の源泉徴収票の再交付を申請するとき | |
1枚（片面） | 平成27年9月以前に受給権が発生した年金（退職共済年金）の源泉徴収票の再交付を申請するとき |
養育期間標準報酬特例関係
| 老齢給付に関する届書様式の名称 | 枚数 | こんなとき・・・ |
|---|---|---|
1枚（片面） | 産前産後休業および育児休業を取得した場合は、復職日以降に申請してください。 ※令和３年３月２日より様式を変更しています。 （基礎年金番号を記入した場合は、住民票の添付が不要となります。） |
障害厚生年金請求関係書類
| 様式の名称 | 枚数 | こんなとき・・・ |
|---|---|---|
7枚（両面で印刷してください。） | 障害厚生年金を請求するとき(平成27年9月以前に認定日のある傷病により認定日請求をされる場合、別の請求書が必要です。） | |
A3 １枚両面 | 障害厚生年金を受給している方が次のいずれかに該当した場合 ア） 障害等級の再認定において、障害の程度が増進した場合 イ） 障害等級が2級以上の障害厚生年金の受給権者が、受給権発生後に加給年金額対象者を有するに至った場合 | |
A4 １枚 | 障害共済年金を受給している方が次のいずれかに該当した場合 ア） 障害等級の再認定において、障害の程度が増進した場合 イ） 障害等級が2級以上の障害厚生年金の受給権者が、受給権発生後に加給年金額対象者を有するに至った場合 | |
A4 １枚両面（両面で印刷してください。） | 障害厚生（共済）年金を請求するときで、診断書の作成医療機関（診療科）と異なる医療機関（診療科）が初診である場合。 | |
A4 １枚両面（両面で印刷してください。） | 障害厚生（共済）年金を請求するときで、診断書の作成医療機関（診療科）と異なる医療機関（診療科）が初診である場合で、その証明書を添付できない場合 | |
A3 両面 | 障害厚生（共済）年金を請求するとき |
障害厚生(共済)年金用診断書様式（作成の際は必ず診断書様式に記入上の注意と診断書作成の留意事項を添えて診断書作成医療機関へ提供してください）
| 様式の名称 | こんなとき・・・ |
|---|---|
眼の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 | |
聴覚・鼻腔機能・平衡感覚・そしゃく・嚥下・言語機能の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 | |
肢体の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 | |
精神の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 再認定の場合は別の様式を用います。再認定のご案内と同封します。 | |
呼吸器疾患の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 | |
循環器疾患の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 | |
肝疾患・腎疾患・糖尿病の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 | |
血液・造血器・その他の障害により障害厚生（共済）年金を請求する場合 |