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申請書類一覧

下記以外の様式は、職員共済組合までお問い合わせください。

目次

資格関係

TEL:322‐5108 内線:954-2581~4・2588

様式の名称様式番号枚数こんなとき…
組合員資格取得届書
記入例
3-11枚組合員資格を取得したとき
退職届書
記入
3-21枚組合員資格を喪失したとき
被扶養者申告書(増・減)
記入例
3-31枚被扶養者の認定・取消を申告するとき
申立書
記入例
3-3-11枚被扶養者の特別認定を申請するときに「被扶養者申告書」とあわせて提出してください
被扶養者同居・別居届
記入例
3-3-21枚被扶養者の特別認定を申請するときに「被扶養者申告書」とあわせて提出してください
任意継続組合員資格取得申出書
記入例
3-41枚退職後に引き続き任意継続組合員となることを希望するとき
組合員資格変更届書
記入例
3-51枚退職派遣等により 市から転出/市に復職 をしたとき
組合員(被扶養者)資格取得・喪失証明願
記入例
3-61枚組合員または被扶養者の資格を取得(喪失)したことの証明が必要なとき
組合員証等返納不能届
記入例
3-71枚紛失等の理由により組合員証等の返納ができないとき
組合員証等再交付申請書
記入例
3-81枚・組合員証等の再交付を申請するとき
・結婚等により氏名を変更したとき
組合員等資格証明願
記入例
3-91枚組合員証が手元にないが、医療機関等で受診したいとき
育児休業期間掛金免除申出書
記入例
3-101枚育児休業期間の掛金免除を申し出るとき
育児休業期間掛金免除変更申出書
記入例
3-10-11枚上記掛金免除期間の変更を申し出るとき
産前産後休業期間掛金免除申出書
記入例
3-10-7 1枚産前産後休業期間の掛金免除を申し出るとき
産前産後休業期間掛金免除変更申出書
記入例
3-10-8 1枚上記掛金免除期間の変更を申し出るとき
育児休業等終了時報酬月額改定申出書
記入例
3-10-9 1枚復職時に3歳未満の子を養育し、標準報酬の改定を申し出るとき
産前産後休業終了時報酬月額改定申出書
記入例
3-10-101枚復職時に標準報酬の改定を申し出るとき
給付金振込口座届
記入例
3-111枚・短期給付にかかる給付金の振込口座を届け出る(変更する)とき
・すでに登録中の口座の氏名が変更になったとき
被扶養者認定区分変更届
記入例
3-121枚被扶養者の認定区分の変更を届け出るとき
組合員被扶養者特別認定更新手続書
記入例
3-131枚被扶養者の特別認定の更新手続を行うとき
任意継続組合員資格喪失申出書
記入例
3-141枚任意継続組合員の資格喪失を申し出るとき
限度額適用認定申請書
記入例
3-151枚70歳未満の方及び70歳以上の現役並み所得の方の医療費が高額になりそうなため、限度額適用認定証の交付を申請するとき
同意書1枚マイナンバーによる地方税情報取得のための同意書

「国民年金第3号被保険者」に関する届出はこちらです

給付関係

TEL:322‐5108 内線:954-2581~4・2588

様式の名称様式番号枚数こんなとき…
療養費等請求書
記入例
2-11枚
(両面)
・やむを得ず組合員証(組合員被扶養者証)を提示せずに受診したとき
・コルセット等の治療用装具を装着したとき等
・靴型装具を装着した場合は当該装具の写真を添付してください。
移送費等請求書
記入例
2-21枚
(両面)
病気やけがで移動困難な患者が医師の指示のもとで緊急に搬送されたとき
出産費等請求書
記入例
2-31枚
(両面)
組合員または被扶養者が在胎85日以上の出産・死産等をしたとき
出産費等請求書(受取代理用)
記入例
2-3-11枚
(両面)
出産費等の受取代理制度を利用するとき
※直接支払制度を導入していない一部の医療機関等に限って利用できます。
※出産予定日の2か月前から提出できます。
出産費等受取代理申請取下書
記入例
2-3-21枚すでに提出した受取代理制度の利用申請を取り下げるとき
受取代理人変更届
記入例
2-3-31枚受取代理制度を利用して出産する医療機関等を変更するとき
埋葬料等請求書
記入例
2-41枚
(両面)
組合員または被扶養者が死亡したとき
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
記入例①
記入例②
2-5-11枚
(両面)
高齢者の外来療養に係る年間の高額療養費の支給申請や自己負担証明書の交付申請をするとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
記入例
2-5-21枚
(両面)
高額介護合算療養費の支給申請や自己負担証明書の交付申請をするとき
傷病手当金等請求書
記入例
2-61枚
(両面)
病気や傷病の治療のために休業し、給料の支給がなくなったり減額されたとき
【傷病手当金等請求書 添付用】給料支給状況等証明書(傷病手当金・傷病手当附加金に係るもの)
Excelファイル
PDFファイル
記入例
2-6-1いずれか
1枚
給料支給状況等証明書のExcelファイルは計算項目が自動で表示される様式です。ファイルをダウンロードの上、必要項目を入力して印刷してください。
※手書きで作成する場合は、PDFファイルを印刷してください。
出産手当金請求書
記入例
2-71枚
(両面)
組合員が資格喪失等の理由により、産前・産後の休業期間中に給料の支給がなくなったり減額されたりしたとき
休業手当金請求書
記入例
2-81枚
(両面)
所定の理由により休業し、給料の支給がなくなったり減額されたりしたとき
給料支給状況等証明書
(休業手当金の請求に係るもの)
記入例
2-8-11枚
育児休業手当金請求書
記入例
2-91枚育児休業を取得したとき
育児休業手当金変更請求書
記入例
2-9-11枚育児休業の取得(承認)期間を変更したため、育児休業手当金の支給期間が変更されるとき
育児休業手当金1歳超請求書
記入例
2-9-21枚総務省令に定める理由により育児休業を取得するため、育児休業手当金の支給期間が延長されるとき
育児休業手当金1歳6か月超請求書
記入例
2-9-31枚総務省令に定める理由により育児休業を取得するため、育児休業手当金の支給期間が再延長されるとき
介護休業手当金請求書
記入例
2-101枚給料等の減額対象となる介護休暇を取得したとき
介護休業手当金変更請求書
記入例
2-10-11枚
(両面)
介護休暇の取得承認期間を変更したとき
介護休業取得日数報告書
記入例
2-10-21枚
(両面)
介護休暇を取得した月の翌月に提出してください
弔慰金等請求書
記入例
2-111枚組合員や被扶養者が、水震火災その他の非常災害により死亡されたとき
災害見舞金等請求書
記入例
2-121枚
(両面)
住居・家財が水震火災その他の非常災害により一定以上の被害を受けたとき
り災状況報告書
記入例
2-12
添付①
1枚2-12災害見舞金等請求書とあわせて提出してください
家財損害状況内訳書
記入例
2-12
添付②
1枚2-12災害見舞金等請求書とあわせて提出してください
「医療費のお知らせ」
再交付申請書
 2-131枚「医療費のお知らせ」の再交付を申請するとき

福祉事業関係

TEL:322‐5110 内線:954-6763

様式の名称枚数こんなとき…
子宮頸がん検診料助成請求書1枚(片面)保険適用外で子宮頸がん検診を受診されるとき(年1回を限度とし、人間ドックとの併用不可)

年金給付関係

TEL:322‐5104 内線:954-2575

養育期間標準報酬特例関係

様式の名称枚数こんなとき・・・
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書
記入例
1枚(片面)産前産後休業および育児休業を取得した場合は、復職日以降に申請してください。

障害厚生年金請求関係書類

様式の名称枚数こんなとき・・・
年金請求書(国民年金・厚生年金保険障害給付)
記入例
7枚(両面で印刷してください。)障害厚生年金を請求するとき(平成27年9月以前に認定日のある傷病により認定日請求をされる場合、別の請求書が必要です。)
障害給付額改定請求書A3 1枚両面次のいずれかに該当した場合
ア) 障害等級の再認定において、障害の程度が増進した場合
イ) 障害等級が2級以上の障害厚生年金の受給権者が、受給権発生後に加給年金額対象者を有するに至った場合
受診状況等証明書A4 1枚両面(両面で印刷してください。)障害厚生(共済)年金を請求するときで、診断書の作成医療機関(診療科)と異なる医療機関(診療科)が初診である場合。
受診状況等証明書を添付できない旨の申出書A4 1枚両面(両面で印刷してください。)障害厚生(共済)年金を請求するときで、診断書の作成医療機関(診療科)と異なる医療機関(診療科)が初診である場合で、その証明書を添付できない場合
病歴就労状況等申立書
記入要領
A3 1枚両面障害厚生(共済)年金を請求するとき
病歴・就労状況等申立書続紙A3 1枚両面障害厚生(共済)年金を請求するとき

障害厚生(共済)年金用診断書様式(作成の際は必ず診断書様式に記入上の注意と診断書作成の留意事項を添えて診断書作成医療機関へ提供してください)

様式の名称こんなとき・・・
診断書(眼の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
眼の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
診断書(聴覚・鼻腔機能・平衡感覚・そしゃく・嚥下・言語機能の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
聴覚・鼻腔機能・平衡感覚・そしゃく・嚥下・言語機能の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
診断書(肢体の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
肢体の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
診断書(精神の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
精神の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
再認定の場合は別の様式を用います。再認定のご案内と同封します。
診断書(呼吸器疾患の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
呼吸器疾患の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
診断書(循環器疾患の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
循環器疾患の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
診断書(肝疾患・腎疾患・糖尿病の障害)
記入上の注意
診断書作成の留意事項
肝疾患・腎疾患・糖尿病の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合
診断書(血液・造血器・その他の障害)
記入上の注意
ヒト免疫不全ウイルス感染症の障害認定に係る診断書の様式変更について
血液・造血器・その他の障害により障害厚生(共済)年金を請求する場合